制冷操作人员无证上岗，违反操作规程

    一、事故经过

    夏日一天的上午，上海郊区某家养鱼塘水面上漂着很多的死鱼，与该水塘相通的水沟散发着氨的刺鼻味道。经询问原来一冷库的氨制冷系统已有8年未放过油了，制冷效果极差，于是决定把系统的氨放出，重新加氨。一位师傅用高压软管通入水沟将氨与油的混合液进行排放，结果使得与排水沟相连的养鱼塘中的鱼全部死亡。

  二、事故分析

  该单位的制冷操作人员无证上岗，根本不知道氨制冷系统还要经常放油，违反了政策规定，造成财产损失和对环境的破坏。

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